Knie

Arthrose und Knorpelschaden

5 Millionen Bundesbürger leiden unter Kniegelenksarthrose. Sie ist gekennzeichnet durch einen übermäßigen und vorzeitigen Abrieb des die Knochenenden von Ober- und Unterschenkel bedeckenden Gelenkknorpels. Die Arthrose kann durch eine Reihe von Faktoren verursacht sein, so z. B. ständige Überlastung (Sport, Beruf), unfallbedingte Schädigungen des Bandapparates oder der Menisken, Übergewicht oder auch hormonelle Störungen. Eine Arthroseentwicklung ist auch bei Menschen mit X- oder O-Beinen wahrscheinlicher.

Knorpelschaden präoperativ

Knorpel-/Knochen-Abrasionsmethoden

Wenn keine Bewegungstherapie, Medikamente und auch die Spritze nicht mehr hilft, kann die arthroskopische Operation das Gelenk durch Beseitigung der geschädigten und Entzündung verursachenden Knorpelschäden beruhigen. Reparaturmechanismen werden angestoßen, welche zur Wiederherstellung gleitfähiger Knorpeloberflächen und einer Normalisierung Viscosität der Gelenkflüssigkeit führen.

Knorpelschaden postoperativ

Mit verschiedensten Minifräsen kann der Operateur die aufgeriebene bzw. aufgebrochene Knorpeloberfläche glätten. Nach Monaten entsteht eine feine Knorpel-Regeneratschicht.

Knorpelschaden postoperativ (8 Monate)

Knorpelschaden präoperativ/nach Abrasion/nach Ausheilung 12 Monate postoperativ)

Bei tiefgreifenden Knorpelschäden bis auf den Knochen kann durch Eröffnung der Knochenmatrix unterhalb des Schadens neuer Regeneratknorpel angeregt werden und dadurch das Gelenk über viele Jahre vor einem weiteren Arthroseschub oder gar einem künstlichen Gelenkersatz bewahrt werden.

Knorpel-Knochen-Transplantation

Knorpeltransplantation

Der Knorpeltransplantation gehört die Zukunft, wenn sie auch heute nur bei verletzungsbedingten Schäden und bei der Osteochondrosis dissecans, noch nicht aber bei der Arthrose eingesetzt werden kann. Verschiedene moderne Verfahren sind in Erfolg versprechender Entwicklung und teilweise schon im Einsatz. Unten gezeigt am Beispiel der Knorpel-Knochen-Transplantation.

Autologe Chondrocyten-transplantation (ACT)

Deren Alternative, die Autologe Chondrocyten-transplantation (ACT) basiert auf der Wiedereinbringung entnommener und im Labor angereicherter eigener Knorpelzellen in den Knorpeldefekt. Zwei Eingriffe sind hierbei nötig. Bei modernen Verfahren werden die der Knorpelzellen auf einer Trägermatrix in Flies– oder Kugelform (Abb.) selbsthaftend in den Defekt eingebracht und wachsen danach weitere 6 Monate.

Zusammenfassung

Die arthroskopische Arthrose-und Knorpelchirurgie ist zur operativen Basistherapie der großen Gelenke geworden. In vielen Fällen ermöglicht sie erst die exakte Diagnose. Die arthroskopischen OP-Verfahren sind schonender und ermöglichen nach der Operation eine schnellere Funktionalität der Gelenke.

Die Heilung der behandelten Oberflächen kann trotzdem Wochen bis Monate andauern, und so muss ein Patient oft viel Geduld aufbringen, bis das gewünschte OP-Ergebnis erreicht ist. Statistisch werden die positiven Ergebnisse der Methoden bei ca. 80% angegeben. Da die Prognose der Erkrankung u.a. von dem Ausmaß der Schädigung abhängt, kann der Operateur oft erst nach der OP das endgültige Nachbehandlungsschema individuell festlegen.

Nicht immer wird das Ergebnis gleich beim ersten Eingriff erreicht. Bei fortgeschrittenen und/oder fortschreitenden Schäden kann eine Kontroll-Arthroskopie mit ergänzenden Maßnahmen die Folge sein. Dennoch können Arthroskopische Knorpeloperationen die Implantation einer Endoprothese (künstlicher Gelenkersatz) um Jahre verzögern bzw. ganz unnötig machen.

Achsfehlstellungen-Umstellungsosteotomie
Achskorrektur (Puddu-Platte)

Bei einseitigem Gelenkbefall ist es oft notwendig, eine durch den Verschleiß zunehmende O-/X-Beinachse durch eine weitere Operation zu begradigen, bzw. die Hauptlast auf die gesunde Gelenkaußenseite umzustellen. Erst danach kann der innere Gelenkabschnitt ausheilen.

Meniskus
Meniskus

Die Menisken sind halbmondförmige Scheiben aus Bindegewebsfasern, die im Knie zwischen Ober- und Unterschenkel gelagert sind. Sie nehmen Drehkräfte und Stöße im Sinne eines Schockabsorbers auf und schützen so den Gelenkknorpel. Überdies sorgen die Menisken auch für Stabilität und eine bessere Verteilung der „Gelenkschmiere”. Menisken können reißen, entweder infolge von Unfällen, starken und chronischen Überlastungen oder auch einfach durch altersbedingten Verschleiß.


Meniskusnaht

Meniskusnaht

Etwa 10 % aller Meniskusrisse können theoretisch genäht werden. In der BRD wird diese aus den USA bekannte Quote meist nur zur Hälfte (5 %) umgesetzt.

Ist der Meniskus unfallbedingt vertikal und nah an seiner Basis gerissen, sollte er erhalten, d. h. genäht werden. Neu sind Naht-Ankertechniken, bei denen die Nähte über die kleinen arthroskopischen Zugänge eingebracht werden können. Zusatzschnitte entfallen. Die Erfolgsquote liegt bei so ausgewählten Indikationen bei 80 %.


Meniskusteilresektion

Mensikusteilresektion

Die meisten Meniskusschäden sind jedoch verschleißbedingt und müssen daher unter Belassung intakter Anteile teilweise entfernt werden.


Meniskustransplantation

Meniskustransplantation

Meniskustransplantationen sind noch im Forschungsstadium, in der BRD bisher an wenigen Patienten angewandt. Sie werden für den breiten klinischen Einsatz derzeit noch nicht empfohlen.


Der Verlust eines Meniskusteils ist grundsätzlich ungünstig für die Gelenkmechanik. Die beste Langzeitprognose besteht, wenn der Schaden klein, ohne begleitende Schäden an Kniebändern oder Knorpel, und bei weniger sportlich ambitionierten Personen vorkommt.

Vorderes Kreuzband
Sturz beim Skifahren

Das Kniegelenk wird – wie jedes andere Gelenk – von einer Gelenkkapsel und Bändern zusammengehalten. Für den Seitenhalt sorgen die so genannten Seitenbänder (Innen- und Außenband), für die Stabilität nach vorn und hinten sorgen die Kreuzbänder (vorderes und hinteres Kreuzband). Zusätzliche Verbindungen über die Menisken erhöhen die Stabilität bei Rotationsbewegungen.

Verletzungen der Bänder führen zur Gelenkinstabilität mit der Folge, dass Ober- und Unterschenkelknochen vermehrt gegeneinander wegrutschen können (Schubladenzeichen).

Unhappy Triad

Besonders unangenehm ist dabei der Riss des vorderen Kreuzbandes (VKB), nicht selten kombiniert mit einem Riss des Innenbandes und des Innenmeniskus (unhappy triad, Abb.). Unbehandelt entwickelt sich oft eine so genannte Rotationsinstabilität, wobei es immer wieder zu einem schmerzhaften Wegrutschen (Giving way) des Gelenkes kommt. Bei dem isolierten VKB-Riss können bereits wenige Tage nach der Verletzung die Beschwerden so gering sein, dass die Diagnose nicht oder zu spät gestellt wird. Der Betroffene treibt so ahnungslos weiter Sport und schädigt durch das vermehrte Gelenkspiel die Menisken, den Gelenkknorpel und die übrigen Bänder, mit der Konsequenz eines vorzeitigen Gelenkverschleißes (Arthrose).

Lachman Test

Vielfach wird dann geraten, die Instabilität durch Muskeltraining zu kompensieren. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass in vielen Fällen trotz intensiven Muskeltrainings keine zuverlässige Kontrolle des Gelenkes erreicht werden kann. Bei nachlassender Konzentration und Ermüdungszuständen treten trotz eines optimalen Trainingszustandes der Muskulatur immer wieder Instabilitätserscheinungen auf. Daher gilt hier die Regel, ein solches Gelenk möglichst frühzeitig zu stabilisieren.

Der optimale OP-Zeitpunkt ist erreicht, wenn die Schmerzen rückläufig sind und ein Bewegungsumfang zwischen freier Streckung und ca. 120 Grad Beugung erreicht ist. Einige Patienten benötigen hierfür 4-6 Wochen nach der Verletzung.