Schulter

Einführung
Schulter Allgemein

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers und wird überdies besonders bei allen handwerklichen Arbeiten und Sport stark beansprucht. Mehrere anatomische Besonderheiten machen die Schulter auch für den Arzt und Physiotherapeuten zu einem komplizierten Gelenk.


Anatomie Schulter

Ein großer Oberarmkopf steht einer relativ kleinen Gelenkpfanne gegenüber. Die weite Gelenkkapsel muss dem Gelenk seine Bewegungsfreiheit lassen und kann nur begrenzt stabilisierende Aufgaben übernehmen, was hohe Ansprüche an die Stabilisierung durch die Muskulatur stellt. Hierzu sieht die Natur eine tiefe Muskelschicht mit ihren Sehnen, der Rotatorenmanschette, vor. Sie dient der Zentrierung des Oberarmkopfes bei jeglicher Bewegung. Die Kraftleistung der Schulter wird überwiegend durch die kräftige äußere Muskelschicht, insbesondere den großen Deltamuskel übernommen.

Impingementsyndrom (Engpasssyndrom/Schleimbeutelentzündung)

Diese häufigste Schultererkrankung führt nicht selten bereits im dritten Lebensjahrzehnt zu stärkeren Schulterbeschwerden. Ursachen sind Störungen von Stabilität, Zentrierung und Bewegungsleistung (Trainings- u. Überlastungsfolgen, Unfälle, Lähmungen, Fehlhaltungen, Einflüsse anderer erkrankter Regionen z.B. der Halswirbelsäule). Sie führen zum so genannten funktionellen Ungleichgewicht (Imbalance).

Impingement

Als Ausdruck dieser Imbalance kann im Röntgenbild oder Kernspintomogramm ein Oberarmkopfhochstand beobachtet werden. Er führt zu einer schmerzhaften Reizung der Sehnen, zu einer Entzündung des Schleimbeutels (Bursa subakromialis) unterhalb des Schulterdaches (Akromion), und bei länger Dauer zu reaktiven Einengungen des Gleitraumes (Bild re.).

In den meisten Fällen jedoch sind Jahrzehnte währende Alterungsprozesse an Schleimbeutel, Sehnen und Knochen Ursache für chronische Schulterschmerzen und Behandlungsnotwendigkeit. Knochensporne an der Unterseite des Akromions sind Folgen chronischer Schleimbeutelentzündungen, die wiederum eine Schädigung der Rotatorensehnen bis hin zum Riss verursachen.

Der erste therapeutische Ansatz beim SAS zielt auf die Beseitigung der entzündlichen Reizung und der Schmerzen mit z. B. entzündungshemmenden Medikamenten, ggf. auch Injektionen, sowie auf die Wiederherstellung der kapsulären und muskulären Balance und der Beweglichkeit durch Krankengymnastik ab. Hierzu ist oftmals große Ausdauer erforderlich, 20-30 krankengymnastische Anwendungen sind keine Seltenheit. Nur bei ausbleibendem Erfolg muss über ein operatives Vorgehen nachgedacht werden.

Tendinitis calcarea (Kalkschulter)

Bei der Kalkschulter (Tendinosis calcarea) kommt es zu Verkalkungen im Bereich der Sehnen des Schultergelenkes. Am häufigsten ist ein Kalkdepot in der Supraspinatussehne aufzufinden. Die Ursachen dieser Verkalkungen sind bis heute nicht sicher geklärt. Möglicherweise entstehen sie aufgrund von lokalen Durchblutungsstörungen der Sehne. Die meisten Patienten sind im Alter zwischen 30 und 50 Jahren. Frauen sind häufiger als Männer betroffen.

Der Verlauf der Erkrankung wird in vier Phasen eingeteilt:

1. Phase: Zellumwandlungs- oder Transformationsphase
In dieser Phase hat der Patient keine oder geringe Beschwerden. Im betroffenen Areal kommt es zu einer knorpeligen Veränderung der Sehnenzellen. Im Röntgenbild sind noch keine Veränderung sichtbar.

2. Phase: Verkalkungsphase
Das ausgebildete Knorpelgewebe verkalkt und ist nun auch im Rahmen eines Röntgenbilder darstellbar. Häufig ist diese Phase mit einer Zunahme der Beschwerden verbunden.

Tendinitis calcarea (Kalkschulter)

3. Phase: Resortions- oder Auflösungsphase
In dieser Phase kommt es zu einer Resorption oder Auflösung des Kalkdepots. Die Patienten haben häufig starke Schmerzen mit begleitender Entzündungsreaktion.

4. Phase: Reparationsphase
Im günstigsten Fall kommt es zu einer vollständigen Resorption des Kalks und anschließenden Verheilung der Sehne.

Die Diagnose einer Kalkschulter kann anhand der typischen Beschwerden und mit Hilfe eines Röntgenbildes (Abb. 1 rechts) gestellt werden.

In besonderen Fällen sind auch weitere Untersuchungen (z.B. MRT, Abb. 2 unten) nötig um die übrigen Strukturen im Schultergelenk beurteilen zu können.

Tendinitis calcarea (Kalkschulter)

Führt die konservative Therapie nicht zu einer Beschwerdefreiheit des Patienten ( Stagnation in Phase 2 oder 3 der Erkrankung), ist häufig eine operative Entfernung des Kalkdepots notwendig.


Operation

ASK Kalkschulter 1

Die meisten Kalkherde sind durch eine arthroskopische Operation sehr gut therapierbar. Ist der Kalkherd mit dem Arthroskop nicht unmittelbar sichtbar, kann er z.B. mit einer Nadel aufgesucht werden (Abb. 1 links, in der Spitze der Nadel ist der Kalk als weiße Struktur gut sichtbar)

Kalkdepot

Im weiteren wird der Kalkherd eröffnet und abgesaugt. Hierbei sollte die umgebende Sehne möglichst wenig Schaden nehmen. Der Kalk kann bröcklich-fest (Abb. 2 rechts) oder von zahnpastaähnlicher Konsistenz (Abb. 3 unten) imponieren. Verbliebene Reste werden vom Körper im Verlauf resorbiert.

ASK Kalkschulter 3
Rekonstruktion der Rotatorenmanschette (Sehnenriss)

Das Schultergelenk ist ein kraftschlüssiges Gelenk. Im Unterschied zu den formschlüssigen Gelenken (z.B. Hüftgelenk) stehen nur kleine knöcherne Gelenkflächen in Kontakt. Darauf beruht die großen Beweglichkeit, deren regelrechte Funktion allerdings stark abhängig von der muskulären Führung des Gelenkes ist. Diese Führung oder Zentrierung des Gelenkes erfolgt unter anderem durch die vier Muskeln bzw. Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette:

  • M. supraspinatus
  • M. infraspinatus
  • M. teres minor
  • M. subscapularis

Neben den sehr selten unfallbedingten Verletzung der Rotatorenmanschette, kommt es sehr häufig im Rahmen der altersbedingten Degeneration (Verschleiß) zu Schäden an den Sehnen dieser Muskeln. Am häufigsten ist die Sehne des Musculus supraspinatus betroffen.

Die Häufigkeit der Sehnenrisse nimmt im Alter deutlich zu:

  • 10-15% im Alter von 50-60 Jahren
  • 20-30% im Alter von 60-70 Jahren
  • >30% im Alter >70 Jahren

Die Beschwerden der Patienten mit Rotatorenmanschettenruptur ähneln denen bei anderen Schultererkrankungen. Häufig bestehen Nachtschmerzen sowie Schmerz und/oder Kraftlosigkeit bei seitlicher Anhebung des Armes.

MRT Supraspinatussehnenruptur

Die Diagnostik erfolgt durch die ärztliche Untersuchung mit isometrischen Kraftprüfungen sowie bildgebenden Verfahren. Durch Sonographie und MRT kann der Riss einer Sehne festgestellt werden. Im MRT zeigt sich die vollständige Ruptur durch eine Aufhellung (Abb. 1 rechts) meist in der Nähe des Sehnenansatz am Oberarmkopf (sog. footprint). Häufig ist das Sehnenende durch den Zug des Muskels auch etwas zurückgezogen.

Sonographie einer Läsion der Supraspinatussehne

Im Unterschied zur MRT bietet die Sonographie zusätzlich die Möglichkeit Muskel und Sehnen bei verschiedenen Bewegungen des Armes zu beurteilen. Eine Riss oder Teilriss der Supraspinatussehne erscheint in der Sonographie z.B. als “Delle” (Abb. 2 links, gestrichelte Linie).

Die Therapie kann konservativ ( Krankengymnastik, Infiltration, Schmerzmedikamente) oder operativ erfolgen. Der Verschluss der Sehnenlücke kann allerdings nur durch eine Naht bzw. Refixation der Sehne erreicht werden, so dass gerade jungen und körperlich aktiven Patienten eine Operation anzuraten ist. Dank der Weiterentwicklung arthroskopischer Techniken und neuer Anker Systeme zur Befestigung sind heute die meisten Rupturen durch minimalinvasive Techniken zu versorgen. In der Fachliteratur werden die Erfolgsraten mit etwa 70-95% Prozent angegeben.


Operation

Rotatorenmanschettenruptur (U-förmiger Einriss)

Bild der häufigsten Rupturform mit U-förmigem Einriss der Sehne des M. supraspinatus. Die Abbildung (Abb. 1) demonstriert den Blick von oben auf die Sehne. Der Riss der Sehne zeigt sich beim Anheben mit dem arthroskopischem Instrument als “höhlenförmiger Eingang” in das Schultergelenk.

Rotatorenmanschettenruptur (Haltefäden)

Nach der Vorbereitung des Sehnenriss wird mit einer speziellen Fasszange das Sehnenende aufgenommen und mehrere Haltefäden eingebracht (Abb. 2).

Rotatorenmanschettenruptur (Befestigung mit Ankersystem)

Die Fäden werden an speziellen Ankersystemen (Eine Art “Dübel”) in den Knochen eingebracht und die Sehne somit auf den Knochen des Oberarmes befestigt (Abb. 3).

Rotatorenmanschettenruptur (Genähte Sehne)

Durch die Fadenankersysteme wird der Einriss der Sehne wieder verschlossen (Abb. 4) und die Sehne kann an den darunterliegenden Knochen wieder anheilen.

Schulterluxation und Schulterinstabilitäten

Der Begriff der Schulterinstabilität beschreibt die Unfähigkeit den Oberarmkopf vor der Gelenkpfanne zu zentrieren. Ursächlich können hier angeborene Instabilitäten (habituelle Instabilitäten) oder unfallbedingte Instabilitäten (traumatische Instabilitäten) sein. Die Unterscheidung der verschiedenen Ursachen einer Schulterinstabilität bestimmt die weitere Behandlung (konservativ vs. operativ) und ist entscheidend für eine erfolgreiche Therapie.

Hill-Sachs-Läsion
Die häufigste Form ist die unfallbedingte Ausrenkung des Oberarmkopf bei z.B. Sportunfällen. In 95% der traumatischen Luxationen besteht eine Luxation des Oberarmkopfes nach vorne unten, die für den Patienten häufig sehr schmerzhaft ist. Bei der Ausrenkung stößt der Oberarm gegen die Gelenkpfanne und es entsteht ein typisches Knochenödem/Bone bruise (s. Abb.1, Aufhellung innerhalb der gestrichelten Linie).
Bankart Läsion

Bei der Luxation kommt es neben weiteren Verletzung sehr häufig zu einer Ablösung der Gelenklippe einer sog. Bankart Läsion (s. Abb. 2, weiß umrandet die abgelöste Gelenklippe, die rote Umrandung markiert die ursprüngliche Position). Um diese Verletzungen aufzudecken sind eine aufmerksame Untersuchung und auch weitere bildgebende Verfahren (z.B. MRT) notwendig. So ist es gerade bei jungen und sportlich aktiven Menschen häufig notwendig die verletzten Strukturen im Rahmen einer Operation wiederherzustellen um weitere schmerzhafte Ausrenkungen zu vermeiden.


Operation

Schulterstabilisierung (Freilegung der Gelenklippe/Labrum glenoidale)

Im ersten Schritt erfolgt die Präparation des in der Regel verletzten Labrum glenoidale (Gelenklippe, Abb. 1). Häufig ist dieses vernarbt in einer Fehlstellung verheilt und muss aus dieser Narbe freigelegt werden und in seine ursprüngliche Position gebracht werden.

Schulterstabilisierung (Faden wird eingeführt)

Im nächsten Schritt der Operation wird ein Faden um das Labrum glenoidale geschlungen (Abb.2).

Schulterstabilisierung (Bohrung)

Um das Labrum glenoidale an seiner ursprüngliche Position wieder zu befestigen wird eine Bohrung ( Abb.3) durchgeführt.

Schulterstabilisierung (Ankersystem wird eingeführt)

In das gebohrte Loch wird der Faden mit einem speziellem Ankersystem zur Befestigung eingeschlagen (Abb. 4).

Schulterstabilisierung (OP-Ergebnis)

Das ehemals abgelöste Labrum glenoidale ist nun wieder refixiert und kann in der korregierten Position verheilen (Abb. 5).
Der eingebrachte Anker verbleibt und muss nicht in einer weiteren Operation entfernt werden.